王乐医生的科普号

在日常工作中，常常有脑梗死患者或患者家属来问：“大夫，病人“栓”住了，把堵住的血管再通开就可以了，是吗？ 这个问题真的困扰着很多人！也给人错误的印象——得了脑血栓，不管什么时候，只要把血管通开就好了。其实真的没有那么简单！ 这是因为： 1.脑梗死形成的原因可不仅仅是因为血管堵塞，许多急性脑梗死发生的时候，责任血管并没有完全堵塞（比如低灌注性脑梗死），甚至连狭窄都没有（比如脑血管痉挛——常见于蛛网膜下腔出血并发症）。 2.堵塞的血管如果位置比较深，处于较细的血管分支，使现有的取栓设备无法到达；或者堵塞这种较细血管的栓子比较结实，不容易被溶栓药物溶解，那么显而易见，想再通被堵塞的血管也是很难实现的。 3.如果造成脑梗死的血管完全堵塞了，那么若是堵塞血管的栓子，可以被溶栓药物溶解，或者这根血管堵塞的地方的地方足够粗大，能够被取栓设备达到，那么留给人们开通这个血管的时间也是非常有限的，目前的研究认为，在发病6个小时以内开通这个堵塞的血管具有较大的获益，超过这个时段（临床上称之为血管再通的“时间窗”），那么即便是再通了这个血管，也很容易造成严重的出血（临床上称之为梗死后出血或出血性脑梗死，见“图1”）或脑组织再灌注损伤，从而不但影响脑梗死的恢复，还对脑梗死的治疗产生了影响和阻碍，反而对进一步的治疗产生了不利影响。一部分严重的脑出血（临床称之为“致死性出血”）还可能导致患者死亡或形成植物状态（俗称植物人），那就太遗憾了，是吧！ 图1：梗死后出血 因此，不是所有的脑梗死都能够把堵塞的血管再通开。 那么脑梗死怎么治疗才好呢？——这又是许多患者朋友们常常问到的问题。 通过上面的分析，我们可以一窥治疗脑梗死的几个方面： 1.首先就是快速识别脑梗死，尽可能缩短从发病→到达医院→进行治疗的时间。把这个时间控制在3小时（美国指南推荐）或4.5小时（欧洲指南推荐）以内，有条件的医院急诊科可以给予阿替普酶（rtPA）静脉溶栓治疗。若是这个时间控制在6小时以内（中国指南推荐），也可以给予尿激酶静脉溶栓治疗。同时，有条件的医院还可以在静脉溶栓后给予患者机械取栓治疗，从而巩固溶栓的成果。或者脑栓塞的患者直接考虑机械取栓也可以。 2.对于低灌注性脑梗死，则需要纠正缺血局部的低灌注状态。 3.除了上述两种原因的对因治疗之外，由于脑梗死发生的机理复杂，所以还可以有针对性地给予改善循环、促进建立侧支循环、拮抗炎性因子和自由基损伤、减轻脑细胞和组织水肿等。 现在您明白了吧？ 简单来说，只有脑梗死超急性期符合血管再通条件（而且没有禁忌症）的患者，才能想办法使血管再通，否则就可能引发出血和再灌注损伤。 原创不易，请多珍惜！动动手指转发出去，让更多的人们看到，从中受益；若您对我添加关注和点赞，也将成为鼓励和鞭策我继续写作科普文章的重要动力，谢谢！ ——王医生写于2020年3月20日

1. 什么样的患者应该给予插鼻饲管、鼻饲饮食？ 鼻饲即鼻饲法（nasogastric gavage），是将导管经鼻腔插入胃内，从管内输注食物、水分和药物，以维持病人的营养治疗的技术。 1.1 [适用范围]： ①适用于不能由口进食者，如口腔疾患、口腔手术后、食管狭窄、食管气管瘘、某些手术后或肿瘤患者、脑血管病导致吞咽困难、饮水呛咳的患者等； ②不能张口的病人，如昏迷、破伤风、早产儿及病情危重的病人； ③拒绝进食的病人。 1.2 [禁忌症]什么样的患者不应该给予鼻饲饮食？ 上消化道出血，食管、胃底静脉曲张，鼻腔、食管手术后以及食管癌和食管梗阻的病人，这类病人插鼻饲管应慎重，以免引发相应部位出血，而且不易止血。 2. 插鼻饲管的作用有哪些？ 1）经鼻饲管给予胃肠道内营养与治疗，包括食物、药物和水。 2）便于观察有无胃出血。 3. 插鼻饲管有哪些风险？ 1）鼻黏膜和消化道出血。 2）杓状软骨脱位。 3）鼻饲管作用于咽后壁的感受器，引起迷走神经张力增强，诱发心搏骤停。 4）呼吸骤停。 以上情况临床上极少发生，通过轻柔地操作多可避免。若遇到患者不能配合或反复尝试插管不能成功的情况，则需考虑其他替代方案，如胃肠外营养、中心静脉置管、经皮胃造瘘等，但那些方法也有其各自的风险与不足。 4. 有哪些方法可以替代插鼻饲管吗？ 1）经皮胃造瘘。对于不能配合/完成插入鼻饲管的患者，或者经过一段时间鼻饲饮食的患者仍需要长期经管胃肠内营养的患者，可以给与经皮胃造瘘术，就是用胃镜或体外手术的方法，在胸部剑突下胃部的位置插入一根引流管，使胃内与体外空间相通，直接在这根管中注入食物、水、药物，来替代从鼻腔插入的鼻饲管。这样的优点主要是患者没有明显的不适感，适合长期留置。当然，这样的管路也需要注意清洁、定期更换等。 2）胃肠外营养、中心静脉置管等：对心功能不全的患者需谨慎观察，以防增加心脏负荷。长时间使用可增加静脉炎风险。 5. 插好鼻饲管以后，如何给患者鼻饲食物、药物和水呢？ 5.1 鼻饲饮食的内容：我们正常需要的七大营养素是：水、无机盐、维生素、蛋白质、脂肪、碳水化合物（主要是葡萄糖），还有纤维素。通常“每天”给患者鼻饲饮食的时候，这些营养素越全面，对患者的健康越有利。 ①网上提供的鼻饲患者套餐案例如下，供参考【因为鼻饲时不涉及味觉，所以不用太考虑口感，仅需考虑营养素是否全面】： 9：00 稀饭或糊糊（根据病情适当增减食盐的量） 100ml 10：30 酸奶 100ml 12：00 匀浆或蔬菜粉（根据病情适当增减食盐的量） 100ml 13：30 水或蛋羹（根据病情适当增减食盐的量） 100ml 15：00 蔬菜粉或婴儿米粉 100ml 16：30 酸奶 100ml 18：00 匀浆（根据病情适当增减食盐的量） 100ml 19：30 水+果汁 100ml 21：00 营养米粉或匀浆（根据病情适当增减食盐的量） 100ml 22：30 酸奶 100ml 23：00 水加少量蔬菜汁（根据病情适当增减食盐的量） 100ml ②像安素、赫力广、能全素、能全力、瑞先、瑞能、瑞素、Ensure、Nutrison等整蛋白型肠内营养剂，市场上可以买到，多呈粉状或液态，可以直接用水稀释后鼻饲。但是这些营养剂的成分多有偏重，营养素常不够全面，所以，尽量只用来作为生活饮食之外的补充。 5.2 鼻饲饮食的做法。 一般建议将食物烹饪成熟食后打成糊状，然后用水稀释。比如：可以将小米粥、白煮蛋、炒菜等放在一起打成糊状，然后稀释，将稀释液鼻饲（根据病情适当增减稀释液中食盐的量）。【为什么要强调食盐的量呢？这是因为有些疾病在治疗过程中可能会使用脱水、利尿剂，从而导致患者盐分的流失，容易产生低钠血症或低钾血症等，因此需要在食物当中注意补充盐分。】 5.3鼻饲饮食的次数和量。 病人的性别、年龄、体重与病情决定了常规液体摄入量的多少。根据美国食品营养局的推荐，成年正常女性每天的液体摄入量为2700ml, 男性为3700ml，但这是正常成年人的标准，而病人的心功能、肾功能、原发病及合并症等均可能对病人需要的液体量产生影响，比如心功能或肾功能异常的患者，每日需要的液体量可能应该适当减少，而气管切开、感染发热、烫伤渗出的患者需要的液体量应适当增加。另外，病人在医院里除了接受鼻饲外，还会有药物、补液治疗，都要算入液体量（也称为入量）。所以，鼻饲的液体量应根据病情和出量酌情调整。 ▲鼻饲方法有： 1）反复单次鼻饲法: 200-400ml/次，每次鼻饲时间为5-10分钟缓慢进入，每天4-6次鼻饲。 2）间歇重力滴入鼻饲法: 200-400ml/次，将营养液倒挂，用输液器滴入鼻饲管内，每次鼻饲以每分钟20-30ml的速度滴注， 每天4-6次鼻饲。 3）连续经泵滴注鼻饲法: 用输液泵或微量泵以每小时20-125ml的速度，16~18小时连续泵入鼻饲管内。 可以看到，这些方法都是在医院里医护人员给与的操作，可以简单了解一下。间歇重力持续滴入法的优点是鼻饲一些浓度（或称渗透压）较高的流质食物时，病人胃肠道反应比，大便的次数与量明显减少，使用输液泵连续泵入是为了使病人的胃肠道能适应高渗的饮食，因为这种方法能准确维持恒定的滴速，从而可以减少误吸和因快速输入所致的渗透性腹泻。 鼻饲还要考虑到胃肠道的生物钟，根据人的生理规律，睡眠时胃肠道的血供较少。所以不管是重力滴注还是泵注，必须注意到这点。在病人昏迷情况下，可按病人平时睡眠来推算他的睡眠时间。 在医院护理患者时，一般每天鼻饲可以安排时间为每2小时鼻饲1次，每日8次（每2小时鼻饲1次，每日8次），每次200ml水或饭。留下10小时的胃肠道休息间歇。如果液体总量足够，也可以安排少于8次。这样每日总的鼻饲量在1600ml左右，其余不足的液体量在静脉输液中补充。在家中护理患者时，不输液治疗的情况下，则在每两次鼻饲200ml之间再鼻饲100ml水（共7~8次），这样日总入量也可以接近生理需要量。 观察患者每日总的入量是否达标，在心功能、肾功能正常、没有明显身体浮肿的前提下，一个比较简易的方法是观察尿色和尿量。若尿色淡黄，通常说明入量充足；若尿色深，呈浓茶色，或日尿量少于400ml，说明入量不足，应该给予补足水分。 5.4 鼻饲饮食的温度。 通常鼻饲液的适宜温度为38～40℃，即鼻饲液滴到手背不感觉热为准。因为胃黏膜比较娇嫩，而且大面积脑损伤的患者的胃部容易出现应激性胃溃疡，出血几率增加，偏热的饮食也可以使胃黏膜壁上的血管扩张，增加胃出血的风险，所以，鼻饲液偏凉一点，可以减少胃出血的风险。对于近期有胃出血病史的患者，度过禁食期后，鼻饲可用较低温度的饮食，因为低温可以强烈收缩胃黏膜血管，有一定止血作用和预防出血的作用。 5.5 鼻饲的体位 鼻饲最主要的并发症是食物反流、误吸而导致吸入性肺炎，这一点通过调整鼻饲的体位，主要是保持于低半卧位（床头摇高20~30度即可），而且减少鼻饲速度或每次的量，就可以有效的减少这种并发症的发生。 6.鼻饲控糖的问题。 这个问题专业性比较强，因为鼻饲饮食的节奏不再是一日三餐，所以所谓的空腹血糖和餐后2小时血糖也不在有意义，建议患者在住院期间监测血糖，根据内分泌科医生的建议给于胰岛素泵、选择相应的模式治疗，使患者的随机血糖争取稳定于10mmol/L左右。回家后根据内分泌科医师的建议，继续监测并稳定血糖即可，重点是预防低血糖的发生。 7.鼻饲患者服用肠溶片、缓释片，可以捣碎鼻饲么？ 肠溶片与缓释片均分为可鼻饲型与不可鼻饲型两大类。 7.1 肠溶制剂指在强刺激性药物外包裹一层肠溶包衣，保证药物在肠道中释放。减轻药物对胃的不良反应、减少药物降解、提高药物疗效。那么鼻饲患者能不能用肠溶制剂？怎么用？这就要看药物起作用的是外面那层肠溶包衣，还是里面的微丸。 1）不可鼻饲型：部分肠溶制剂依靠外层包衣起效,如果破坏包衣，将导致药物在胃内提前释药，无法起到肠溶效果，因此无法用于鼻饲。例如雷贝拉唑肠溶片和阿司匹林肠溶片均为肠溶包衣片，必须整片服用，不适用于鼻饲患者。 2）可鼻饲型：有些制剂采用了肠溶微丸压片工艺，将药物制成微丸后外裹包衣，再进行压片。服用后会在肠道部位形成上百个小的释放单位，可以用于鼻饲。例如埃索美拉唑肠溶片、奥美拉唑肠溶片均采用肠溶微丸压片工艺，因此可以将其直接溶于水中进行鼻饲，保留其肠溶效果。 另外，有些肠溶胶囊类药物也采用了肠溶微丸工艺。例如兰索拉唑肠溶胶囊，采用离心造粒法制得丸芯，外裹肠衣制得微丸后用胶囊灌装制得，即可直接溶于水中进行鼻饲。但如果药物胶囊壳由肠溶材料制成，且说明书中提示内容物为 ** 色粉末，则破坏胶囊壳后该药将失去肠溶效果，并不适用于鼻饲患者。 7.2缓控释制剂指能延长药物释放时间的一类制剂，可以减少服药次数、降低不良反应、提高患者服药的依从性。鼻饲患者究竟能不能用缓释制剂，还得看其制作工艺。 1）不可鼻饲型：目前，缓控释片的类型有骨架型、膜控型、渗透泵型、植入式、透皮给药系统以及脉冲给药系统。大多数已上市的缓控释片都属于骨架型、膜控型、渗透泵型，不能掰开、咀嚼或碾碎服用，否则易造成瞬间药物浓度过高，产生严重不良反应，因此不能用于鼻饲。例如，硝苯地平缓释片。 2）可鼻饲型：有些制剂采用多单元微囊技术，同样不可碾碎服用，但可以掰开或溶于水中用于鼻饲。例如琥珀酸美托洛尔缓释片，由众多微囊化的颗粒压制而成，每个颗粒均由薄膜包裹，可独立控制药物的释放速度，且微囊直径通常都小于 0.5 mm，远小于鼻饲管的内径（多在 3 ~ 5 mm），因此该药物溶于水中，可以进行鼻饲。 那我们如何区分这类特殊剂型呢？一般来说，药片上都会印有划痕，可供掰成半片服用；胶囊说明书也会提示可打开胶囊将内容物跟其他食物混合服用，或在成分栏提示胶囊成分（如盐酸坦索罗辛缓释胶囊，说明书提示辅料包括明胶空心胶囊）。 类似药物还有单硝酸异山梨酯缓释片、盐酸维拉帕米缓释片、丙戊酸钠缓释片、盐酸文拉法辛缓释胶囊、盐酸坦索罗辛缓释胶囊、盐酸曲马多缓释片、盐酸奥昔布宁缓释片、卡左双多巴控释片，都属于可鼻饲型。 总之，螺内酯片可以直接碾碎后用于鼻饲；美托洛尔缓释片可以溶于水中用于鼻饲；硝苯地平控释片、阿司匹林肠溶片、雷贝拉唑肠溶片不能用于鼻饲。 实际临床中，缓释型制剂和肠溶制剂到底能否用于鼻饲患者，均需要根据其采用的工艺类型以及真正起作用的成分来决定。 8.吸痰和鼻饲的时间关系： 吸痰应在鼻饲前进行，给予深部吸痰。对于感染重、日吸痰次数多的患者（本组最多可达Q1.5h（每1.5小时1次）～2h（每2小时1次）,患者家属拒绝气管切开）、 Q2h（每2小时1次）行鼻饲的病人，吸痰尽量在鼻饲1h后，如患者在鼻饲0.5h～1h期间,痰液过多，有明显的呼吸道堵塞症状时，我们护理上给予床头30°～45°的吸痰体位，轻轻地用吸痰管行浅部吸痰。 9. 鼻饲饮食的其他注意事项。 （1）鼻饲的饮食首先应该选择比较容易消化的食物，还有富含高热量的流质性食物为主；尽量避免腥、辣、刺激性的食物，并且鼻饲的食物颗粒不能够太大，会容易引起鼻饲管的堵塞。 （2）鼻饲食物和药物前后均应用温水30-50mL脉冲式冲洗鼻饲管，防止管道堵塞，如有堵塞，及时告知护理人员。药物应充分碾碎，溶解后再注入。 （3）应当选用细软的鼻饲管，以减轻鼻和食道内局部黏膜的刺激，减少黏膜溃疡或出血的发生率，以上就是鼻饲的注意事项。 (4）若病人自备食物不方便，由医护人员申请，营养科和根据病人的基本情况，配置营养液，若有需要及时与医护人员联系。 （5）鼻饲量每次灌入200-250mL，间隔2小时左右。鼻饲速度不宜太快。如病人感到腹胀、腹痛等不适，应停止灌注或减少鼻饲量，如病情允许，可适当增加活动量。 （6）鼻饲后可能出现大便变稀，每日2-3次均为正常，若出现腹痛、水样便等，应及时配合使用为舒能等管饲增稠组件并及时与医护人员联系。 （7）鼻饲期间，原则上避免经口进食食物，容易误吸入肺部，导致肺炎。如有止痛药：奥施康定、美施康定缓释片，不能碾碎，应整理吞服，或选用替代药物。 10. 长期鼻饲管者鼻饲管多久更换一次？ 答：一般情况下，这种鼻饲管是不需要频繁更换的，如果每天鼻饲流食的话，注意及时的清洗鼻饲管，避免管道堵塞，具体情况，一个月左右更换一次，如果是质量比较好的管，可能会建议三个月更换一次。建议进食时注意口腔和鼻腔的卫生清洁，其实这种管道应该减少更换次数，避免对食管内壁造成伤害。 参考文献 1.李中岩,李雪花,李宝东,李振华,李宝庆,王石磊,王晶晶.冰水混合物灌胃联合奥美拉唑治疗应激性溃疡出血的临床研究[J].中国疗养医学,2016,25(04):426-428. 2. 刘天龙.硝苯地平缓释片的制备及体外释放研究[J].临床合理用药杂志,2014,7(29):22-23. 3. https://www.ismp.org/recommendations/do-not-crush 4. 黎巍,陈立新.不同剂型药物在鼻饲患者中的使用问题探讨[J]. 中国医药指南, 2018, 016(004):293-294. 5. 杨帆,欧阳华,黄婉彬.重症监护室91例患者鼻饲管给药的合理性分析[J]. 中国新药杂志, 2012(08):123-127. 6. 严伟,王飞,章明磊,等.不同厂家生产的盐酸曲马多缓释片整片与半片的三维释放特性考察[J]. 中国医院药学杂志, 2005, 25(2):343-345. 7. 赵玉娜,郑春丽,朱家壁,等.埃索美拉唑镁肠溶微丸的制备及其工艺评价[J]. 药学与临床研究, 2012, 20(1):40-42. 8. 陈志忠,廉洁,郝继红,等. 兰索拉唑肠溶微丸的制备和质量研究[J]. 中国卫生产业, 2011(10):59-61. ——原创及整理不易，请多支持！欢迎指教！ 王乐医生工作站 2021.3.22